26. Rajd Rzeszowski - 26th Rally Rzeszow

03-05/08/2017, RZESZÓW

PZM

Zgloszenie do / Entry for:
ERC + RSMP (Polish Rally Championship)
5. runda Rajdowych Mistrzostw Europy / 5. round of FIA European Rally Championship
3. runda Inter Cars Rajdowych Samochodowych Mistrzostw Polski / 3. round of Inter Cars Polish Rally Championship
5. runda Mistrzostw FIA Strefy Europy Centralnej w Rajdach / 5. round of FIA Central European Zone Rally Championship

ZGLOSZENIE INDYWIDUALNE / INDIVIDUAL ENTRY FORM
  ZAWODNIK / COMPETITOR KIEROWCA / DRIVER PILOT / CO-DRIVER
Zglaszajacy / Entrant    
Nazwisko / Family Name
Imie / First (given) Name
Pseudonim / Pseudonym *  
Data urodzenia / Date of birth
Narodowosc / Nationality
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Telefon kontaktowy /
Contact phone
E-mail / E-mail
Przynaleznosc klubowa /
Club membership
Stopien i Nr Licencji /
Grade & Licence No.
Wydana przez / Issued by ASN
Nr prawa jazdy /
Driving Licence No.
 
Kraj wydania / Country of issue  
Czestotliwosc radiowa /
Radio frequency
   
* wypelnic tylko w przypadku posiadania licencji wydanej pod pseudonimem / fill in only when the licence is issued under the pseudonym
Kontakt I.C.E
W naglym wypadku prosze powiadomic
In case of emergency please inform:
Nazwisko i imie/ Name
Telefon / Phone
SZCZEGÓLY DOTYCZACE SAMOCHODU / DETAILS OF THE CAR
Marka / Make Nr rejestracyjny / Registration No.
Typ / Model Nr podwozia / Chassis No.
Rok produkcji /
Year of Manufacture
Pojemnosc skokowa /
Cubic Capacity
Klasa / Class Grupa / Group Turbo / Turbo Tak / Yes Nie / No
Nr homologacji /
FIA Homologation No.
Dominujacy kolor /
Predominant Colour
Kraj rejestracji /
Country of Registration
Nr ksiazki pojazdu (jesli dotyczy) /
Technical Passport No. (if refers)
 
WPISOWE / ENTRY FEES
Aby zgloszenie bylo wazne nalezy do niego dolaczyc potwierdzenie wplaty wlasciwej kwoty wpisowego na konto organizatora, tj. przekaz bankowy, potwierdzenie przelewu bankowego itp. / For this entry form to be valid it must be accompanied by a confirmation of payment of appropriate entry fees, a receipt for the full amount paid to the organiser bank account, a bankers draft of details.

Wpłata wpisowego, dla polskich zawodników zgłoszonych do ERC, powinna zostać dokonana w złotych polskich (PLN), po przeliczeniu właściwej kwoty w Euro (EUR) według średniego kursu podanego na stronie internetowej Narodowego Banku Polskiego www.nbp.pl na dzień dokonania wpłaty.
Przelew bankowy
(obowiazkowo dowód nadania)
Swift Bank Transfer (receipt compulsory)
Name of the Bank: Bank Ochrony Srodowiska S.A. O/Rzeszów
Account Name: Automobilklub Rzeszowski
Account No: 38 1540 1131 2001 6201 3505 0001
IBAN: PL 38 1540 1131 2001 6201 3505 0001, SWIFT: EBOSPLPW122
Czeki nie sa akceptowane.
Cheque is not accepted.
Informacje do ustalenia kolejnosci startu / Seeding information
Kierowca / First Driver
Samochód / Car
Grupa / Group
Klasa / Class
FIA Priorytet / FIA Priority Tak/Yes Nie/No Priorytet ASN / ASN Priority Tak/Yes Nie/No
Poprzedni priorytet FIA / Previous FIA Seed Tak/Yes Nie/No Jesli tak, podaj rok / If yes, year:
Zwyciezca Mistrzostw Krajowych / National Championship winner Tak/Yes Nie/No Jesli tak, podaj nazwe /
If yes, championship:
Rok /
Year:
Rok / Year Rajd / Event
Miedzynarodowe, krajowe, inne / International, National, other
Samochód / Car Grupa / Group Miejsce w kl. generalnej / O/A Position Miejsce w klasie / Class Position Ilosc zalóg na mecie / No. Finishers
Inside PZM
REJESTRACJA OBOWIAZKOWA DLA POSIADACZY LICENCJI PZM
REGISTRATION IS MANDATORY FOR PZM LICENCE HOLDERS

TAK - Jestem zarejestrowany na Inside PZM
- moje pliki, skany moich dokumentów sa w Inside PZM
inside.pzm.pl. Zezwalam na wykorzystywanie moich plików przez organizatora zawodów.
YES - I am registered on the Inside PZM
- My files, scans of my documents are in PZM Inside. I accept the use of my files by the organizer of the event.

DLA ZAWODNIKÓW ZAGRANICZNYCH POSIADACZY LICENCJI INNYCH ASN
FOR FOREIGN COMPETITORS OTHER ASN LICENCE HOLDERS

NIE jestem zarejestrowany na Inside PZM,
- moich plików nie ma w serwisie.
Przesle komplet dokumentów na e-mail Organizatora:
office@rajd.rzeszow.pl

I am NOT registered to Inside PZM,
- My files are not on the site.
I will send a set of documents to the Organizer e-mail:
office@rajd.rzeszow.pl

OSWIADCZENIE / DECLARATION
Oswiadczam, iz znane mi sa ryzyko i niebezpieczenstwa zwiazane z zawodami/imprezami* sportu samochodowego i w razie wypadku lub innych podobnych okolicznosci wynikajacych z mojego udzialu w tych zawodach/imprezie akceptuje pelna odpowiedzialnosc z tego tytulu, a takze, nie bede wystepowac wzgledem Organizatora z roszczeniami wynikajacymi z powyzszych zdarzen. Deklaruje takze pelna znajomosc przepisów FIA i przepisów sportowych PZM odnoszacych sie do sportu samochodowego oraz gwarantuje podporzadkowanie sie wszystkim tym przepisom bez wyjatku. / I declare to have no doubts about the risks and dangers of automobile sport events* and for such contingences and any others resulting from my participation in this event, I accept full and absolute responsibility and renounce to ask any posterior responsibility to the Organizer. I also declare to have full knowledge of the rules and regulations issued by the FIA and the PZM sporting regulations covering and governing automobile sport in all aspects, and I guarantee to respect all such rules and regulations without exception.
*Zorganizowane zgodnie z Miedzynarodowym Kodeksem Sportowym FIA i jego zalacznikami oraz Regulaminem Krajowym Sportu Samochodowego Polskiego Zwiazku Motorowego. Held under the FIA International Sporting Code including Appendices and under the National Competition Rules of PZM.

Wyrazam zgode na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora i PZM na potrzeby zawodów, zgodnie z Ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002r. Nr 101 poz. 926 z pózn.zm.). I agree to collection and processing of my personal data by Organizer of the rally and PZM, according to The Personal Data Protection Act dated 29.08.1997 (Dz.I. 2002r. Nr 101 poz. 926 z pózn. zm.)
POTWIERDZENIE / ACKNOWLEDGMENT AND AGREEMENT
Oswiadczam, iz wszystkie dane zamieszczone w powyzszym formularzu ( w szczególnosci dane osobowe, numery stosownych dokumentów) sa zgodne ze stanem faktycznym. Moim podpisem poswiadczam, ze informacje zawarte w zgloszeniu sa prawdziwe i akceptuje powyzsze gwarancje oraz wszystkie warunki zwiazane z moim udzialem w zawodach. Podpisanie zgloszenia stanowi zawarcie umowy z organizatorem, zgodnie z art. 68 MKS.
I declare, that all data entered in above entry form (such as personal data, numbers of documents) are correct and valid. By my signature I declare that all the information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions of the above indemnity and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event. The signature of the notification is a contract in compilance with an article 68 International Sporting Code.
Pieczatka PZM lub Klubu Zawodnika /
ASN Stamp

 
Podpis Zawodnika /
Competitor’s signature
Podpis Kierowcy / Driver’s signature

Podpis Pilota / Co-Driver’s signature

Zgoda caloroczna jest na Inside PZM / Annual authorisation is on PZM Inside

* lub pisemne potwierdzenie zgody Klubu / or letter from the entrant’s ASN authorising and approving the entry

 

26. Rajd Rzeszowski - 26th Rally Rzeszow

03-05/08/2017, RZESZÓW

PZM
WYPOSAZENIE BEZPIECZENSTWA OSOBISTEGO / SAFETY EQUIPMENT
Kierowca / Driver
    Producent / Manufacturer Nr hom. / Standard No. Model / Model Nr seryjny / Serial No.
Kask / Helmet
FHR / HANS
Kombinezon / Overall 8856-2000
Rekawiczki / Gloves 8856-2000
Balaklawa / Balaclava 8856-2000
Bielizna (koszulka) / Top underwear 8856-2000
Buty / Boots 8856-2000
Skarpety / Socks 8856-2000
Bielizna (kalesony) / Pants 8856-2000
Pilot / Co-Driver
    Producent / Manufacturer Nr hom. / Standard No. Model / Model Nr seryjny / Serial No.
Kask / Helmet
FHR / HANS
Kombinezon / Overall 8856-2000
Balaklawa / Balaclava 8856-2000
Bielizna (koszulka) / Top underwear 8856-2000
Buty / Boots 8856-2000
Skarpety / Socks 8856-2000
Bielizna (kalesony) / Pants 8856-2000
Dodatkowe wyposazenie bezpieczenstwa kierowcy i pilota / Driver and Co-Driver additional safety equipment

Oswiadczam, ze w czasie rajdu zaloga bedzie uzywala w/w elementów wyposazenia bezpieczenstwa. I declare that during the rally the crew will use above-mentioned elements of the equipment of the safety.

Nazwisko upowaznionej osoby / Team representative name



Podpis upowaznionej osoby / Team representative’s signature



WPLATA / PAYMENT
Potwierdzenie wplaty:
Confirmation of payment:

Zalacz plik potwierdzajacy wplate.
Attach file confirming the payment.
FAKTURA VAT / VAT INVOICE TAK / YES NIE / NO
Kwota:
Amount:
Nazwa firmy:
Company Name:
Ulica, numer:
Street:
Kod pocztowy:
Zip code:
Miejscowosc:
City:
Kraj:
Country:
NIP:
Tax number:

 

Twój e-mail / Your e-mail:


Na ten e-mail otrzymasz potwierdzenie wypelnienia druku. /
In this email you will receive confirmation of completing the form.